Tema: Benhälsa och benskörhet – Varför är det särskilt relevant för personer som lever med hiv, och vilka förebyggande åtgärder finns?

Varför uppstår benskörhet? Vad kan man göra för att motverka det och hur vet man om man är benskör? Det och många andra frågor besvarades när kunskapsnätverk för kvinnor som lever med hiv bjöd in Maria Sääf, överläkare och endokrinolog, för att föreläsa om benhälsa och hiv.

Maria Sääf är endokrinolog specialiserad på osteoporos (benskörhet), men har arbetat i många år med alla typer av så kallade endokrinologiska sjukdomar. Endokrinologer är specialiserade på alla hormonella åkommor och processer i kroppen, utom de rent gynekologiska. Maria har bland annat deltagit i framtagandet av nationella riktlinjer för osteoporos med Socialstyrelsen samt Läkemedelverkets rekommendationer för osteoporos. Den 20 april 2023 föreläste Maria på en temakväll anordnad av Posithiva Gruppens kunskapsnätverk för kvinnor som lever med hiv.

Maria inledde med att berätta att osteoporos, eller benskörhet, är en komplex sjukdom som kan ha många olika orsaker. Därför kan den också behandlas av olika discipliner inom medicin – endokrinologer, reumatologer och även allmänläkare. Hon sade att det gör att man som patient kan uppleva att man skickas hit och dit i vården.

– När man blir mångas ansvar riskerar man att bli ingens ansvar, konstaterade hon.

Maria brinner för att öka kunskapen om benskörhet inom olika delar av vården för att man ska upptäcka och behandla benskörhet tidigare, särskilt hos kvinnor.

Vad är osteoporos?
Benstommen är en levande vävnad och den omsätts hela tiden. Osteoporos, eller benskörhet, uppstår när benet inte byggs upp lika snabbt som det bryts ned. Då minskar benets täthet och håligheterna i benet ökar. När mängden benmassa blir mindre blir benet skörare och då kan man lättare få frakturer.

– Symtomen på osteoporos är inga alls förrän man bryter sig [får en fraktur], sade Maria.

De vanligaste frakturerna vid benskörhet är axel-, höft-, bäcken- och handledsbrott samt kotfrakturer.

Det sistnämnda innebär att benet i en ryggkota får små sprickor och kotan trycks ihop. Om man är benskör kan kotfrakturerna komma av så små rörelser som att man nyser eller lyfter en kasse.

Kotfrakturer är vanligt och risken ökar med stigande ålder. Maria berättade att om man är kvinna över 50 år och får ont i ryggen, och smärtan inte går över efter några veckor, så bör man begära röntgen. Kontrollerar man inte en kotfraktur så riskerar man att den läker snett och då kan man få en så kallad kotkompression. Det innebär att skelettet i en kota pressats ihop permanent. Utöver kronisk smärta leder kotkompressioner till en ihopsäckad hållning – kutryggighet – vilket i sin tur kan påverka andning och matintag, sade Maria.

Generellt ser man att risken för frakturer ökar med åldern. På grund av högre grad av benskörhet får kvinnor frakturer i högre grad än män, och även tidigare i livet. Men det är främst efter 50-årsåldern som frakturerna ökar i befolkningen. 50 % av alla kvinnor över 50 år drabbas någon gång av fraktur, och 25% av alla män. I Sverige sker 120 000 frakturer på ett år.

Osteonekros och osteomalaci
Maria berättade även lite kort om två andra, som det kallas ”benmetabola störningar”: osteonekros och osteomalaci. Osteonekros, innebär att blodtillförseln till benvävnaden stryps och man får en infarkt som gör att vävnaden dör. Symtom på infarkt är tilltagande värk. Det vanligaste är att man får osteonekros i höften vilket innebär att höftkulan som vanligtvis är rund ”klappar ihop”, som Maria beskrev det.

– Man ska aldrig gå och ha ont i höften länge utan det ska undersökas, sade hon.

Osteomalaci innebär att man har en bristande mineralisering, eller ”kvalitet” på benvävnaden som bildas. Den vanligaste orsaken till osteomalaci är svår brist på D-vitamin. Även osteomalaci ger symtom i form av värk och då inne i benstommen. Andra tecken är muskelsvaghet och frakturer.

Maria pratade sedan mest om osteoporos eftersom det är den vanligaste åkomman av de tre.

Varför blir man benskör?
Hur stark benstomme man har beror delvis på ärftlighet, men även på en rad andra faktorer som hur fysiskt aktiv man varit, och är, genom livet samt vad man äter. Benstommen kan också påverkas av vissa sjukdomar och en del mediciner. Även ålder spelar roll då bentätheten minskar ju äldre man blir. Det är dock högst individuellt hur ens bentäthet ser ut.

– Alla 60-åriga kvinnor har inte samma bentäthetsvärde, sade Maria.

Brist på kalcium, fosfat och i viss mån magnesium kan leda till osteoporos, men även till osteonekros och osteomalaci. Dessa ämnen behövs för att nytt ben ska kunna bli hårt när benstommen omsätts. För att kroppen ska kunna ta upp och tillgodogöra sig kalcium, fosfat och magnesium behövs D-vitamin. Har man brist på D-vitamin kan man få brist på de andra ämnena, vilket i sin tur bidrar till benskörhet.

En annan orsak till benskörhet är att man är undernärd. Många äldre blir underviktiga vilket dels kan göra att man blir skör och svag, dels att man får brist på de ämnen som behövs för att ben ska ombildas och bli starkt.

– Lider övriga kroppen brist på näring så gör benstommen det också, konstaterade Maria.

Hon berättade också att immobilitet, det vill säga att man är orörlig, gör att man tappar benmassa. Det kan vara i en viss kroppsdels ben, exempelvis om man fått en stroke och den kroppsdelen blivit förlamad, eller i hela kroppen om man inte kan vara fysiskt aktiv. Benskörhet orsakas även av inflammation, och låga CD4-nivåer, vilket är en av anledningarna till att det finns samband mellan hiv och benskörhet (se nästa avsnitt). Bland andra åkommor och sjukdomar som ökar risken för benskörhet finns  kortisonanvändning, njursjukdom, lungsjukdom, celiaki (glutenintolerans), Parkinson och PHPT (överaktiva körtlar), vilket ger förhöjda kalciumvärden.

Brist på könshormon kan också leda till ökad benskörhet. [Cis]kvinnor blir därför bensköra i högre grad än [cis]män då man i samband med klimakteriet får brist på könshormonet östrogen, sade Maria.

Vilka samband finns mellan hiv och benskörhet?
Eftersom inflammation enligt Maria alltid är en riskfaktor för sjuklighet, löper personer som lever med hiv högre risk att utveckla benskörhet jämfört med hivnegativa personer. Dessutom är samsjuklighet i hepatit B och C vanligare hos hivpositiva personer än hos hivnegativa personer, och dessa tillstånd utgör också riskfaktorer för benskörhet.

Maria berättade att vissa hivmediciner kan driva på benskörhet. Detta handlar dels om NRTI:er (”Nukleosidanaloger” såsom Tenofovir och Abacavir) och NNRTI:er (”icke-nukleosidanaloger” såsom Efavirenz, Rilpivirin och Doravirin), som båda är läkemedel som blockerar ”RT” eller omvänd transkriptas – processen som sker när hiv-RNA blir till DNA. Dels gäller det även proteashämmare (eller ”PI”, såsom Darunavir och Atazanavir), läkemedel som blockerar viruset från att ta sig ut i blodet.

Alla dessa klasser av hivläkemedel (NRTI:er, NNRI:er och PI) kan påverka kroppens förmåga att ta upp ämnen som är viktiga för en stark benstomme. En del mediciner inverkar på D-vitaminnivåerna i kroppen och andra på fosfatnivåerna, i och med att de gör att man kissar ut fosfaten istället för att ta upp den. Eftersom läkemedlen kan påverka på olika sätt är det viktigt att läkare känner till riskerna för benskörhet, kontrollerar sina patienter och byter ut mediciner om det behövs, sade Maria. Hon lade också till att D-vitaminbrist kan uppstå eller försämras av vissa hivmediciner så det är klokt att mäta D-vitamin i blodet om man får symptom eller har medicinerat länge.

Vad kan man själv göra för att motverka benskörhet?
Maria berättade att det i benstommen finns celler som känner av belastning och som skickar ut signaler om att ben behöver byggas när vi belastar våra ben. Men de skickar även ut motsatta signaler. Eftersom kroppen vill hushålla med sina resurser och spara energi, signalerar cellerna att benet kan brytas ner om vi inte belastar det. Det är en av anledningarna till att det är viktigt med fysisk aktivitet.

Benstommen byggs upp och blir stark om man redan som barn är fysiskt aktiv, alltså före puberteten, sade Maria. För vuxna är träning och fysisk aktivitet viktigt för att behålla den benmassa man redan har. Maria tryckte särskilt på att man bör styrketräna när man blir äldre eftersom muskelstyrka är nära sammankopplat med benstommens hållfasthet. Det är även bra att träna balansen för att undvika fallolyckor. I FYSS 2021 (en evidensbaserad handbok som beskriver hur fysisk aktivitet kan användas för att förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd) rekommenderas att man tränar styrka två till tre gånger per vecka. Dessutom rekommenderas att man gör någon form av balansträning flera gånger i veckan för att förebygga benskörhet, berättade Maria.

Att få upp sina kalcium- och D-vitaminnivåer är också något man själv kan göra för att förebygga benskörhet. Att äta tillräckligt mycket och näringsrik mat är nödvändigt. Här var Maria noga med att säga att hon då främst syftar på att man ska se till att inte bli undernärd och mager samt att se till att få i sig tillräckligt med vitaminer och mineraler samt protein.

– Ett förenklat sätt att tänka är att man ska äta färgglad mat, sade hon, och sammanfattade med att konstatera att det är bra med muskler och lite lagom ”hull” (fett på kroppen).

D-vitamin bildas i huden när vi exponeras för solljus och därför ökar risken för D-vitaminbrist om man är mycket inomhus  eller har väldigt täckande kläder. Personer med mörk hud kan behöva vara i solen längre än personer med ljus hud för att bilda tillräckligt med D-vitamin.

– Många i Sverige behöver dock ta D-vitamintillskott, sade Maria och påminde om att personer som lever med hiv har högre risk för D-vitaminbrist än personer som inte lever med hiv.

Alla vuxna upp till 75 år bör få i sig 10 mikrogram (µg) D-vitamin per dag och vuxna över 75 år bör få i sig 20 mikrogram D-vitamin per dag, sade Maria. Ju äldre man blir desto sämre bli huden på att bilda D-vitamin, och det är därför bör man öka intaget när man passerat 75 år. Gällande kalcium, sade Maria att alla vuxna bör få i sig minst 800 milligram (mg) kalcium per dag.

I bästa fall kan man få vad man behöver via kosten, men om det inte går behövs kosttillskott.

Maria tipsade om Livsmedelsverkets hemsida där man dels kan se hur mycket man bör få i sig av olika ämnen, dels hitta listor över råvaror som innehåller mycket av till exempel kalcium.

Något annat man bör tänka på är att inte dricka mer än måttliga mängder alkohol och att inte röka, sade Maria. Rökning ökar kraftigt risken för benskörhet och likaså ett högt alkoholintag. Exempelvis gör en halv flaska vin per dag att risken ökar med 50%, sade hon. Socialstyrelsen bedömer att mer än 1,5 flaska vin per vecka medför hälsorisker för kvinnor. Med tanke på [cis]kvinnors ökade risk att utveckla benskörhet i samband med klimakteriet, sade Maria att man kan ta östrogentillskott under en period i samband med klimakteriet för att motverka detta.

Maria berättade att en ytterligare ”friskfaktor” för benstommen är att, om det är möjligt, inte stå för länge på mediciner som skadar benstommen, exempelvis kortison i tablettform. En del mediciner kan man givetvis inte ta bort, som hivmediciner, och då får man kompensera på annat vis för att motverka benskörhet.

– Det viktigaste är alltid att behandla grundsjukdomen så bra det går och sedan får man skydda benstommen under de förutsättningarna, sade hon.

Hur kan benskörhet upptäckas samt följas upp?
I Socialstyrelsens riktlinjer för den allmänna befolkningen står att den som haft en av de fem vanliga benskörhetsfrakturerna (axel-, höft-, bäcken-, handledsbrott eller kotfraktur) ska utredas för benskörhet. De säger även att en utredning ska göras på personer som har hög frakturrisk av andra skäl, som till exempel hög ålder, dålig balans som medför att man lätt kan ramla och bryta sig eller behandling med läkemedel som ökar risken. Pågående eller planerad kortisonbehandling i tablettform är även det ett skäl för utredning enligt Socialstyrelsen. Vidare står det att läkemedel mot osteoporos bör ges till personer som haft någon av de fem vanliga benskörhetsfrakturerna, personer som står på kortisonbehandling och/eller personer som konstaterats ha låg bentäthet.

Vid utredning av benskörhet hos en person kontrollerar man bland annat längd, vikt, vilka läkemedel personen tar, sömnsvårigheter, ärftlighet och fallrisk. Man tar även ett antal blodprover och kartlägger andra sjukdomar som till exempel reumatism och kronisk lungsjukdom.

Det finns ett verktyg som heter FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) för att beräkna en persons risk för att få en fraktur inom 10 år. Verktyget består av ett formulär med frågor om ålder, kön, tidigare frakturer, kortisonbehandling, rökning och alkoholkonsumtion samt bentäthet. Läkaren fyller i uppgifterna och får ut sannolikheten för att fraktur ska uppstå inom 10 år, berättade Maria.

Screening och uppföljning inom hivvården
Det är extra viktigt att förebygga, utreda och behandla osteoporos, osteonekros och osteomalaci hos personer som lever med hiv, eftersom man löper högre risk att få dessa än befolkningen i stort, sade Maria.

Maria berättade lite övergripande om hur man mäter bentäthet, Bone Mineral Density (BMD). En bentäthetsmätning baseras på något som kallas T-score. Hos personer över 50 år och kvinnor som slutat menstruera beräknas T-score genom att personens bentäthet jämförs med medelvärdet hos en referenspopulation av unga personer, men även mot vad som är normal minskning av bentäthet med stigande ålder.

Att bentätheten är lägre när man är 90 år jämfört när man är 25 år är helt normalt och inget som behöver utredas, men om man ligger lågt för åldern så behöver man fundera på varför, konstaterade Maria.

Om man får ett T-score på -1 till -2,5 så anses man ha lätt förtunning av benet, så kallad osteopeni. Om man får ett T-score lägre än -2,5 diagnosticeras man med förtunning: osteoporos.

Sedan berättade Maria att Venhälsan/Infektionsmottagning 2 vid Södersjukhuset i Stockholm har tagit fram ett förslag för hur man bör kontrollera osteoporos och risk för benskörhet hos personer som lever med hiv. De vill att alla kvinnor som slutat menstruera, män över 50 år samt alla som fått över 15% på FRAX-screeningen ska utredas för benskörhet. Venhälsans förslag är att göra FRAX-screening för hivpositiva personer som passerat 40 år var femte år, och att även mäta bentäthet med hjälp av röntgen-metoden DXA (”Dual Energy X-ray absorptiometry”) hos personer över 50 år minst var femte år.

I Venhälsans förslag står det även att personer som tillhör någon av dessa grupper, och som haft en fraktur på höft, handled eller kota, bör behandlas för benskörhet direkt. Här kommenterade Maria att hon anser att det är bra att man sätter in behandling omgående, men att hon tycker man även bör göra så vid de andra två ”benskörhetsfrakturerna”: axel- och bäckenfraktur. 

Behandling och läkemedel för benskörhet
Det är fullt möjligt att behandla benskörhet, även när man blir äldre, sade Maria. De läkemedel som finns mot osteoporos har mycket god effekt. Studier visar att de minskar risken för kotkompression med 50–70%, höftfraktur 30–50% och övriga frakturer 20–30% hos postmenopausala kvinnor. Läkemedlen som används är så kallade benresorptionshämmare som bromsar nedbrytningen av benet. Exempel på benresorptionshämmare är läkemedel inom läkemedelsgruppen bisfosfonater (exempelvis alendronat, risedronat eller zoledronsyra) samt läkemedel som innehåller substansen denosumab (exempelvis Prolia).

I allmänhet behandlar man osteoporos med bisfosfonat i form av intravenöst dropp en gång per år, berättade Maria. Bisfosfonat kan även tas som tabletter en gång i veckan. Behandlingen genomförs mellan tre och fem år, oavsett om man får intravenös behandling eller tabletter. Vid behandling med mediciner mot benskörhet ses även intaget av mineraler och vitaminer över och man kan ordineras extra D-vitamin och kalcium.

Effekten av bisfosfonat sitter kvar under lång tid, upp till sex år. Två till fyra år efter avslutad behandling mäter man bentätheten för att se så att effekten kvarstår. Om bentätheten då är låg sätts läkemedelsbehandling in igen. Om man får en fraktur innan de två till fyra åren gått gör läkaren en ny bedömnng och ofta får man behandling direkt, sade Maria.

För att kunna behandlas med bisfosfonat krävs att ens njurar fungerar eftersom överskott av läkemedlet inte bryts ned i kroppen, utan måste komma ut via urinen. Om man har nedsatt njurfunktion kan man istället behandlas med injektioner av läkemedlet denosumab var sjätte månad. Detta läkemedel är dock en antikropp och det rekommenderas inte som behandling för personer som lever med hiv eftersom det saknas tillräckligt med studier på eventuell interaktion med hivmediciner. Denosumab har inte heller samma långsiktiga effekt som bisfosfonat, förklarade Maria.

Maria nämnde att det finns några andra läkemedel mot benskörhet som verkar på annat sätt, till exempel genom att ge ny energi till de celler som bygger upp benet igen. Men dessa läkemedel saknas det också tillräckligt med studier på för att hon idag ska kunna rekommendera dem till personer som lever med hiv.

Eventuella biverkningar av mediciner mot benskörhet
Maria betonande att det är relativt ovanligt med allvarliga biverkningar av mediciner mot benskörhet.

– Vinsten av behandling är cirka 100 gånger högre än risken för allvarlig biverkan, sade hon med eftertryck.

Intravenös bisfosfonat ger hos 25–30% influensaliknande symtom efter behandling. Symtomen minskar dock för varje behandling. Man rekommenderas att dricka extra vatten och ta paracetamol innan behandling, vilket  minskar risken för biverkningarna.

Personer som har bråck på magmunnen eller har problem med matstrupe och magsäck, kan ha svårt att svälja av bisfosfonattabletter, sade Maria. Då är intravenös behandling en gång per år säkrare.

En annan biverkning som är mycket ovanlig, men som förekommer, är nekros (”celldöd”) i käkbenet, som i sin tur kan leda till tandlossning. Maria berättade att för att undvika det bör man vara extra noga med egenvård av tänderna, särskilt vid muntorrhet. Man bör även gå på regelbundna tandläkarkontroller och gå till tandhygienist vid behov när man står på benskörhetsbehandling. Har man större tandingrepp planerade bör dessa genomföras innan behandling med bisfosfonat startas så att de hinner läka ordentligt, berättade Maria.

En långsiktig biverkning är atypisk lårbensfraktur. Därför ska man inte behandla med osteporosläkemedel om det inte finns en risk för frakturer och man ska inte heller behandla för länge. Man bör även röntga om värk uppkommer i höfter eller ljumskar.

Avslutning och medskick
Maria berättade att ju äldre vi blir  ju svårare blir det att bygga upp bentätheten igen, även om man står på läkemedel, och då kan det vara ännu viktigare med åtgärder som minskar risken för att man ramlar och får frakturer.

Maria avslutade föreläsningen med att säga att man ska ha en tydlig behandlingsplan för varje patient som ställs på osteoporosläkemedel och att man ska göra regelbundna uppföljningar kring följsamhet, biverkningar, längd, vikt, kalcium- och kreatininvärden (som indikerar njurfunktionen) samt frakturer.

Maria sammanfattade föreläsningen med sina viktigaste råd för att vara ”frakturfri”: ha en stark benstomme, undvik att ramla, träna styrka och balans och ha lite lagom hull.

– Idag har det skett cirka 320 benskörhetsfrakturer i Sverige. Visst hade det varit bra om det var färre?, sade hon.

Nedan kan du titta på en inspelad version av temakvällen. Om du har frågor kring temakvällen är du välkommen att kontakta kunskapsnätverket på info@kunskapsnatverk.se eller 070-040 77 81.

Text: Ronja Sannasdotter